Knochendichtemessung bei Osteoporose: Wann übernimmt die Kasse, was müssen Patienten selbst zahlen?

Annegret Baumann (Name geändert) wundert sich: Nach Operation und Bestrahlung soll die Brustkrebspatientin fünf Jahre lang ein Medikament einnehmen, das verhindert, dass der Krebs wiederkommt. Als Nebenwirkung kann der Aromatasehemmer allerdings die Knochendichte senken und so zu einer Osteoporose führen. Das begünstigt Knochenbrüche. Deshalb soll Baumann vor Beginn der Einnahme ihre Knochendichte messen lassen, bei Bedarf verschreibt die Ärztin dann ein knochenstärkendes Medikament. „Die Ärztin hat aber gesagt, dass die Krankenkasse die Messung nicht bezahlt und ich die Kosten selbst übernehmen muss.“ Annegret Baumann fragt sich: Stimmt das tatsächlich?

Welche Kosten die Kasse übernimmt und wann Patient*innen eine Untersuchung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) selbst zahlen müssen, ist nicht immer leicht herauszufinden. Manchmal ändern sich die Regeln auch. Und es kann durchaus vorkommen, dass sich Arztpraxen nicht an die Regeln halten. Das bemängeln Verbraucherschutzorganisationen seit vielen Jahren.

Nur für bestimmte Zwecke

Ob zum Beispiel eine bestimmte Untersuchung eine Kassenleistung ist, hängt in manchen Fällen davon ab, warum Arzt oder Ärztin sie durchführen. So ist ein Ultraschall durch die Scheide in der Frauenarztpraxis eine Kassenleistung, wenn Arzt oder Ärztin damit bestimmte Beschwerden abklären wollen, etwa eine ungewöhnliche Blutung. Zur Früherkennung von Eierstockkrebs (was medizinisch nicht empfohlen ist) dagegen müssen Patient*innen die Untersuchung selbst zahlen.

Ähnlich ist es auch beim Bluttest auf das prostataspezifische Antigen (PSA): Zur (umstrittenen) Früherkennung von Prostatakrebs ist der PSA-Test eine IGeL, zur Überwachung bei bestehendem Prostatakrebs dagegen zahlt die Kasse.

Nur unter bestimmten Umständen

In anderen Fällen hängt die Kostenübernahme an den konkreten Umständen. So zahlen die gesetzlichen Krankenkassen die mikroskopische Untersuchung eines Abstrichs vom Gebärmutterhals zur Krebsfrüherkennung (Dünnschicht-Zytologie) bei Frauen zwischen 20 und 34 jedes Jahr, bei Frauen ab 35 alle drei Jahre.

Einige Arztpraxen bieten häufigere Untersuchungen als Selbstzahlerleistungen an, obwohl deutsche und internationale Leitlinien das nicht empfehlen. Darauf weist der IGeL-Monitor hin. Auch ist es Praxen untersagt, die Leistung als IGeL anzubieten, wenn sie gleichzeitig die Früherkennung über die Krankenkasse abrechnen. Außerdem dürfen sie gesetzlich Versicherte nicht dazu drängen, statt einer Kassenleistung eine IGeL in Anspruch zu nehmen. Es lohnt sich also, bei einem IGeL-Angebot in der Arztpraxis genau nachzufragen und sich nicht unter Druck setzen zu lassen.

Bei der Knochendichtemessung ist es noch komplizierter: Als Früherkennung, wenn keine besonderen Risiken für Osteoporose vorliegen oder bestimmte Beschwerden bestehen, ist die Messung eine IGeL. Wenn es allerdings konkrete Hinweise auf eine Osteoporose gibt, wie einen Knochenbruch ohne äußere Einwirkung, oder wenn bestimmte Konstellationen für ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche sprechen, übernehmen die Krankenkassen die Kosten – allerdings nur, wenn weitere Voraussetzungen erfüllt sind.

So gilt die Kostenübernahme nur für ein bestimmtes Röntgenverfahren („Dual-Energy X-Ray Absorptiometrie“, kurz DXA), aber nicht zum Beispiel für die Knochendichtemessung per Ultraschall. Außerdem muss eine Behandlung mit Medikamenten angedacht sein und die Knochendichtemessung muss bei der Therapieentscheidung helfen können. Zudem brauchen Patient*innen eine Überweisung, auf der Arzt oder Ärztin die medizinische Notwendigkeit bescheinigen. Bei der DXA galten vor 2014 übrigens wesentlich strengere Regeln: So wurden die Kosten für eine DXA nur übernommen, wenn bereits ein Knochenbruch aufgetreten war.

Änderungen gab es vor einiger Zeit auch beim Hautkrebs-Screening: So war vor 2020 die Untersuchung mit einem Auflicht-Mikroskop (Dermatoskop) eine IGeL, seither eine Kassenleistung.

Nur in bestimmten Praxen

Bei der DXA hängt die Kostenübernahme zusätzlich davon ab, wo die Untersuchung stattfindet. Für die DXA als Kassenleistung müssen die Mediziner:innen bestimmte fachliche Voraussetzungen nachweisen und eine Genehmigung beantragen. Ähnliches gilt auch zum Beispiel für das Screening auf Hautkrebs.

Wenn das nicht gegeben ist, können die Praxen die Leistungen nur als IGeL anbieten. Es lohnt sich also für Patient*innen nachzufragen, ob die Praxis die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Kasse erfüllt.

Laut Verbraucherzentrale gibt es jedoch immer wieder Hinweise darauf, dass Arztpraxen bestimmte Leistungen lieber als IGeL und nicht als Kassenleistung anbieten – vermutlich, weil sie so eine höhere Summe für die Untersuchung abrechnen können. Entsprechende Anhaltspunkte lieferte ein Marktcheck im Jahr 2022. Wenn die Praxis gleichzeitig eine Genehmigung für die Kassenleistung hat, ist das jedoch nicht erlaubt.

Allerdings haben in den letzten Jahren wohl etliche Praxen ihre Zulassung für die DXA zurückgegeben. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen hält das für unzulässig: „Eine Rückgabe der Abrechnungs- und Durchführungsgenehmigung bzw. Nichtbeantragung der Genehmigung und privatrechtliche Abrechnung der Leistung stellt einen Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten dar, da Vertragsärzte verpflichtet sind, zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrages gesetzlich krankenversicherten Patienten die wesentlichen Leistungen ihres Fachgebietes anzubieten.“ Das ist aber wohl nur schwierig zu kontrollieren und deshalb kann es besonders in ländlichen Gebieten schwierig sein, die DXA als Kassenleistung zu bekommen.

Was Patient*innen tun können

In solchen Fällen lohnt es sich, bei der eigenen Krankenkasse nachzufragen. Dort gibt es Auskunft zu den geltenden gesetzlichen Regelungen und wie sie im individuellen Fall anzuwenden sind.

Ein weiteres Argument für das Gespräch mit der Krankenkasse: Manche Krankenkassen übernehmen die Kosten für Untersuchungen, die über die gesetzlichen Leistungen hinausgehen. Einige zahlen etwa das Hautkrebs-Screening nicht erst ab 35, wie es gesetzlich geregelt ist, sondern bereits früher oder in einem kürzeren Abstand als alle zwei Jahre. Ob das sinnvoll ist, steht jedoch auf einem anderen Blatt.

Die Verbraucherzentrale weist auch darauf hin, dass manchmal Arztpraxen versuchen, bei den für Versicherte kostenfreien Kassenleistungen zusätzliche IGeL zu verkaufen, etwa eine Video-Dokumentation bei der Hautuntersuchung. Dann ist es hilfreich, die grundlegenden IGeL-Regeln zu kennen, zum Beispiel, dass Arzt oder Ärztin grundsätzlich einen schriftlichen Kostenvoranschlag erstellen müssen. Um herauszufinden, was genau Bestandteil der Kassenleistung ist und was als IGeL selbst zu bezahlen ist, kann eine Recherche beim IGeL-Monitor helfen.

Wer eine Arztpraxis sucht, die die gewünschte Leistung als Kassenleistung anbieten darf, kann sich in der Arztsuche des Nationalen Gesundheitsportals oder in den Suchen der Kassenärztlichen Vereinigungen des eigenen Bundeslandes orientieren. Dort kann man sich über das Feld „Besondere Leistungen“ anzeigen lassen, wer zum Beispiel eine aktuelle Zulassung für das Hautkrebs-Screening oder die Knochendichtemessung besitzt. Allerdings heißt das nicht automatisch, dass es dort einen zeitnahen Termin gibt.

Annegret Baumann hat beim Gespräch mit ihrer Krankenkasse erfahren, dass in ihrem Fall die Knochendichtemessung tatsächlich eine Kassenleistung ist. Sie wird ihre Ärztin deshalb um eine Überweisung bitten. Sie hat über das Nationale Gesundheitsportal auch schon einige Praxen in der Nähe gefunden, die eine Zulassung für die DXA haben. Jetzt braucht sie nur noch einen Termin …