Wie könnte das Gesundheitssystem Menschen bessere Entscheidungen ermöglichen?

Gute Gesundheitsentscheidungen zu treffen ist nicht einfach: Es setzt voraus, dass man relevante Gesundheitsinformationen finden, verstehen und bewerten, daraus konkrete Entscheidungen ableiten und diese schließlich auch umsetzen kann. Fachleute bescheinigen Menschen, die diese Aufgabe gut meistern, eine hohe persönliche Gesundheitskompetenz. Die zu erreichen, ist für viele aber ziemlich schwierig. Seit einigen Jahren rückt deshalb eine ganz andere Perspektive in den Blick: Warum können sich nicht das Gesundheitssystem und seine Organisationen so verändern, dass gute Gesundheitsentscheidungen viel leichter werden?

Über dieses Konzept der „organisationalen Gesundheitskompetenz“ haben wir mit Eva Maria Bitzer gesprochen. Sie ist Professorin für Medizin in der Gesundheitspädagogik an der Pädagogischen Hochschule Freiburg und forscht seit vielen Jahren zum Thema. Sie ist außerdem erste stellvertretende Vorsitzende im Deutschen Netzwerk Gesundheitskompetenz.

Wenn ich an das denke, was Menschen für gute Gesundheitsentscheidungen leisten sollen, fällt mir ein alter Witz ein: Ein Affe, ein Elefant und eine Giraffe bekommen die Aufgabe, auf einen Baum zu klettern. Hilfestellungen gibt es keine. Aber von allen wird erwartet, dass sie oben ankommen. Ist das ein treffendes Bild dafür, was das Gesundheitssystem Menschen beim Thema Gesundheitskompetenz zumutet?

Einerseits passt das Bild schon, weil es illustriert: Die einen bringen schon die nötigen Fähigkeiten mit, die anderen aber nicht. Aber es hat auch Grenzen: Denn außer den fehlenden Kletterfähigkeiten hat die Giraffe einerseits vielleicht auch nochmal andere Probleme als der Affe und sieht die Welt andererseits auch ohne Baum schon von oben. Ich finde ein anderes Bild noch besser, das auch die Möglichkeiten zur Unterstützung aufzeigt: Menschen stehen vor einer Mauer und sollen sich ansehen, was dahinter ist. Wer ihnen das ermöglichen will, muss berücksichtigen, wie groß sie sind. Wer kleiner ist, bekommt dann mehr Kisten, um sich daraufzustellen.

Kann man von Menschen überhaupt erwarten, dass sie sich gesundheitskompetent verhalten, gerade wenn sie keine medizinischen Vorkenntnisse haben?

Vermutlich kann man das genausowenig erwarten, wie, dass Menschen aus dem Stand mal schnell ein Haus planen oder den Nahverkehr optimieren können. Dafür braucht man spezielle Kenntnisse und wenn man unvorbereitet darauf stößt, kann man das erstmal nicht besonders gut. Der Begriff Kompetenz kommt aus dem Bildungsbereich und meint sinngemäß: Wissen allein hilft nicht, man muss auch etwas können und wollen. Aber das greift gerade bei Gesundheit viel zu kurz.

Ich verstehe das Thema Gesundheitskompetenz deshalb weniger als persönliche Aufgabe, sondern mehr als Ansporn für das Gesundheitssystem, jedem Menschen unabhängig von seiner Expertise gute Entscheidungen zu ermöglichen. Alle haben ein Grundrecht auf persönliche Autonomie. Man muss es Menschen insgesamt einfacher machen, gute Entscheidungen zu treffen.

Gibt es dafür eine Art Patentrezept?

Eher nicht. Es gibt zum Beispiel viele verschiedene gesundheitliche Probleme, die auch unterschiedlich schwierig zu verstehen sind. Im Extremfall: Wenn ich eine äußerst seltene Erkrankung habe, zu der die Medizin wenig weiß. Dann ist es viel schwieriger, gute Entscheidungen zu treffen als etwa bei einer Erkältung. Wenn man das eine kann, kann man noch nicht automatisch auch das andere. Das gilt übrigens sogar für jemanden, der Medizin studiert hat. Der Augenarzt wüsste auch nicht automatisch, was bei Kehlkopfkrebs zu tun ist. Gesundheit und Krankheit sind also häufig sehr komplexe Themen.

Das Konzept von organisationaler Gesundheitskompetenz dreht die Perspektive um. Wir fragen nicht: Was können Menschen von sich aus leisten? Sondern: Was können Organisationen, das Gesundheitssystem dazu beitragen, dass Menschen bessere gesundheitsbezogene Entscheidungen treffen können?

Macht nicht manchmal auch das Gesundheitssystem gute Entscheidungen schwierig?

Ja, etwa wenn ich Probleme habe, bei gesundheitlichen Beschwerden überhaupt einen Termin zur Abklärung zu bekommen. Oder wenn ich zum Beispiel nicht einfach herausbekomme, wo ich mich in meiner Stadt auf Corona testen lassen kann. Manchmal sind es auch konkrete Umstände, die es mir erschweren oder erleichtern, eine gute Entscheidung zu treffen. Zum Beispiel beim Gespräch mit Arzt oder Ärztin: Habe ich überhaupt das Gefühl, dass ich mich auf das Gespräch einlassen kann? Kann ich meine Fragen stellen oder ist es jetzt eher peinlich, wenn ich noch etwas frage? Außerdem können auch bestimmte Nachrichten meine Wahrnehmungskapazität einschränken.

Meinen Sie, wenn ich zum Beispiel eine Krebsdiagnose bekomme und wie vor den Kopf geschlagen bin?

Ja. Das ist aber auch bei vielen anderen Diagnosen so. Manchmal kommt es gar nicht darauf an, wie schwer die Erkrankung aus einer medizinischen, Sicht ist, ob sie sich also gut behandeln lässt, sondern was Patient:innen damit verbinden. Wie ich die Information, die ich bekomme, verarbeite und wie sie mich emotional berührt, beeinflusst in dieser Situation erheblich meine Fähigkeit zu rationalen oder überlegten Entscheidungen. Wir können dann nicht unsere gesamte Aufmerksamkeit auf die Lösung des Gesundheitsproblems richten, sondern müssen mit Ängsten umgehen, vielleicht auch mit Ärger oder Wut. Das macht es bei vielen gesundheitsbezogenen Themen schwieriger, sich gut zu entscheiden.

Hat das Thema Gesundheitskompetenz auch etwa mit sozialer Gerechtigkeit zu tun?

Unbedingt. Wir wissen, dass Gesundheit in der Gesellschaft ungleich verteilt ist. Menschen mit einem schlechteren sozialen Status sind oft kränker. Und die Menschen, die am meisten Gesundheitskompetenz bräuchten, haben manchmal am wenigsten davon. Krankheit schränkt auch die Fähigkeit ein, Entscheidungen zu treffen und umzusetzen.

Das spricht ja alles dafür, das Thema Gesundheitskompetenz nicht als individuelle Aufgabe zu betrachten, sondern als Aufgabe der Gesellschaft, wie es das Konzept von organisationaler Gesundheitskompetenz fordert. Was bedeutet das genau?

Das Konzept von organisationaler Gesundheitskompetenz [1] dreht die Perspektive um. Wir fragen nicht: Was können Menschen von sich aus leisten? Sondern: Was können Organisationen, das Gesundheitssystem dazu beitragen, dass Menschen bessere Entscheidungen treffen können? Im Idealfall wäre es so organisiert, dass ich bei Entscheidungen eine einfache Möglichkeit habe zu verstehen, was passiert, und ich gar nicht so viele Fehler machen kann.

Für andere Bereiche haben wir dieses Grundprinzip als Gesellschaft schon lange etabliert, zum Beispiel beim Thema Lebensmittelsicherheit. Ich muss mich nicht jedes Mal beim Metzger sorgen, dass das Fleisch mit Salmonellen verseucht ist. Es gibt Regeln und staatliche Stellen wie das Gesundheitsamt, die das kontrollieren und mich damit entlasten.

Das fände ich auch für das komplexe Gesundheitssystem gut, bei dem ich als Einzelne gar nicht alles überblicken kann. Zur Zeit wird es den Menschen bei Gesundheitsfragen schon sehr schwer gemacht, gute Entscheidungen zu treffen und umzusetzen.

Zum Beispiel?

Das Problem sieht man gut bei der Terminvergabe zur Corona-Impfung: Da gebe ich eine Impfung für über 80-Jährige frei, eine Zielgruppe, von der ich sehr gut weiß, wie ausgeprägt Schwierigkeiten sind, zum Beispiel was die Verfügbarkeit digitaler Medien oder kognitive Probleme angeht, und lasse die Terminvergabe hauptsächlich über technisch nicht ausgereifte Systeme im Internet laufen. Ein Parade-Beispiel, wie man im Jahr 2021 ein System schwer zugänglich machen kann.

Mit welchem Ansatz ginge es besser?

Die Schlüsselfrage ist für mich: Wie kann das Gesundheitssystem für die Nutzer:innen einfacher werden? Wie können wir Gesundheitsversorgung zugänglicher machen, wie können wir Informationen und Entscheidungen so aufbereiten, dass ich leichter verstehe, was mir zusteht und welche Rechte ich habe? Darum sollten sich der Gesetzgeber und die Verantwortlichen im Gesundheitssystem kümmern.

Wer müsste da aktiv werden?

Der Nationale Aktionsplan Gesundheitskompetenz hat in den letzten Jahren die Frage „Was muss eigentlich das System tun?“ erfreulicherweise deutlich stärker in den Blick genommen. Und es gibt ja auch die Allianz für Gesundheitskompetenz, in der alle relevanten Organisationen vertreten sind, wie Ärzt:innen, Apotheker:innen, Krankenkassen, Krankenhäuser, Pflege, Selbsthilfe und einige mehr. Aber ich finde, es wird noch ein bisschen zu halbherzig gemacht. Alle sagen: „Ich mache doch schon etwas, mehr brauche ich jetzt nicht tun.“

Was müsste sich konkret ändern?

Es bräuchte einen politischen Willen dazu, sich stärker um das Thema Gesundheitskompetenz zu kümmern. In komplexen Systemen wie unserem Gesundheitssystem, an dem viele verschiedene Institutionen und Entscheidungsträger beteiligt sind, müssten alle Verantwortung für das Thema „bessere Gesundheitsentscheidungen“ übernehmen. Denn es gibt nicht den einen zentralen Ansatzpunkt, mit dem man alles schnell verändern könnte.

Was man in der Corona-Pandemie deutlich sehen kann: Unterschiedliche Meinungen, Zuständigkeiten, widersprüchliche Maßnahmen, bürokratische Hürden und eine uneinheitliche Kommunikation erschweren es den Bürger:innen massiv, in dieser von Unsicherheit geprägten Zeit gute Entscheidungen zu fällen. Zum Beispiel, wie man sich in der Corona-Pandemie bei Gesundheitsproblemen als nicht-infizierter Mensch am besten verhält: Zum Arzt oder ins Krankenhaus gehen und sich dem Risiko einer Infektion aussetzen oder doch besser zu Hause bleiben? Wir haben mal geschaut, wie gut Krankenhäuser, Krankenkassen oder Kassenärztliche Vereinigungen zu dieser Frage informieren. Und wir haben festgestellt: Solche Informationen findet man nur sehr selten! [2]

Was können Organisationen im Gesundheitswesen konkret tun, um Menschen Gesundheitsentscheidungen zu erleichtern?

Wenn ich meine Organisation so gestalten will, dass ich die Wahrscheinlichkeit für gute Entscheidungen bei Patient:innen erhöhe, dann bin ich bei Management- oder Organisationsfragen. Viele Ansätze für mehr organisationale Gesundheitskompetenz sind mit Konzepten aus dem Qualitätsmanagement oder der Organisationsentwicklung verwandt.

Zuerst einmal muss organisationale Gesundheitskompetenz explizit als Unternehmensziel verankert werden: Wir wollen, dass unsere Patient:innen gut entscheiden, wir wollen, dass sie informiert sind und zufrieden mit ihren Entscheidungen sind und sich über die Konsequenzen im Klaren sind. Das muss jemand von oben wollen, weil es dafür Ressourcen braucht.

Organisationen müssen dann Strukturen und Prozesse anschauen und radikal aus der Sicht ihrer Patient:innen denken: Sind die Bedingungen da, die es bräuchte, um gute Entscheidungen zu treffen? Kann unsere Belegschaft effektiv kommunizieren? Ermöglichen unsere Abläufe und Prozesse Nachfragen, Bedenkzeit, Entscheidungsunterstützung?

Das hört sich aufwändig an.

Welche Tragweite das für den Ansatz einer Organisation hat, wenn man es ernst nimmt, sieht man gut am Beispiel von Share to Care(Anmerkung: Dieses Projekt zur gemeinsamen Entscheidungsfindung im Krankenhaus stellen wir in diesem Artikel vor). Es ist nicht damit getan, dass ich zwei Flyer übersetze und sage: Jetzt lesen Sie mal.

Anderes ist aber gar nicht so schwierig umzusetzen, zum Beispiel Kommunikationsschulungen. Die sind sehr wichtig, müssen aber gar nicht lang sein und es ist auch nicht kompliziert, wie Share to Care gezeigt hat.

Warum verfolgen dann nicht noch mehr Organisationen diesen Ansatz?

Alle diese Dinge kosten Geld. Damit sich die Situation flächendeckend verbessert, braucht es vermutlich mehr Anreize, politischen Willen und vielleicht auch ein bisschen Druck.

Aber meiner Ansicht nach profitieren auch die Organisationen selbst von solchen Veränderungen: Wenn ich es zum Beispiel meinen Patient:innen erleichtere, sich zu informieren oder zu orientieren und sie nicht immer jemanden fragen müssen, wird es viel einfacher für alle.

Transparenz-Hinweis: Die Interviewerin ist Mitglied im Deutschen Netzwerk Gesundheitskompetenz und gehört dem Beirat an.

Zum Weiterlesen

[1] Das Deutsche Netzwerk Gesundheitskompetenz (DNGK) hat 2019 ein Positionspapier zur organisationalen Gesundheitskompetenz veröffentlicht, das wesentliche Haltungen und Konzepte beschreibt.

[2] In der Analyse haben die Autor:innen über 200 Internet-Angebote unter anderem von medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern untersucht. Bitzer, E. M. u.a. „… oder doch lieber daheimbleiben?“ – Unterstützung bei der Entscheidung zur Inanspruchnahme der Regelversorgung während der COVID-19-Pandemie durch Akteure des Gesundheitssystems. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2021,64: 277–284