„Es gibt keine einfache Lösung der Triage“

Flatten the curve – dieses Ziel ist noch nicht erreicht. Die Zahl der Covid-19-PatientInnen auf den Intensivstationen steigt weiter an und liegt inzwischen bei fast 4000. Einige Krankenhäuser sind bereits an ihre Grenze gestoßen. Wie würden sie verfahren, wenn die Kapazitäten nicht mehr ausreichen? Für eine Triage, bei der PatientInnen von der Behandlung ausgeschlossen werden, gibt es Empfehlungen. Die deutschen Richtlinien hält der Medizinethiker Hans-Jörg Ehni von der Universität Tübingen für überzeugend – auch wenn er eine wichtige Prämisse nicht teilt.

Dieses Interview eröffnet eine Serie der ZukunftsReporter und Plan G, in der wir in das Corona-Jahr 2021 blicken. Wir werden über die Pflege in Krankenhäusern und Zuhause schreiben, über Chancen und Risiken der Impfung und die Frage, wie sich die Verteilung gut organisieren lässt.

Herr Ehni, Sie haben mit Ihren Kollegen Urban Wiesing und Robert Ranisch die Triage-Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich, der Schweiz, Belgien und Italien untersucht. Sie wirken im Fazit unzufrieden mit den vorgeschlagenen Regelungen. Warum?

Unzufrieden ist ein bisschen zu stark ausgedrückt. Gerade die Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften sind konsistent und überzeugend.

Woran machen Sie das fest?

Hierzu muss man sich anschauen, welche Ziele mit den Empfehlungen erreicht werden sollen. Und dazu ist es wichtig, die aktuelle Situation von der herkömmlichen Triage zu unterscheiden, wie man sie aus der Katastrophen- oder Militärmedizin kennt. Dort wählt man aus den vielen Opfern diejenigen Menschen aus, die medizinische Hilfe am dringendsten benötigen und bei denen man zugleich noch eine Chance hat, sie zu retten. In der Corona-Pandemie sprechen wir über eine andere Auswahl, denn praktisch alle Patientinnen und Patienten, die wegen einer schweren Covid-19-Infektion intensivmedizinisch behandelt werden müssen, fallen in diese Kategorie. Wenn aber die Kapazitäten knapp werden, können nicht mehr alle gerettet werden.

„Es reicht nicht, möglichst viele Leben zu retten“

Gibt es einen Konsens darüber, wonach die Patientinnen und Patienten für die Intensivstation ausgewählt werden sollen, wenn es nicht für alle reicht?

Die meisten können sich darauf einigen, dass es darum geht, möglichst viele Menschenleben zu retten. Oder wie es in den deutschen Empfehlungen heißt: die Zahl der Todesfälle durch fehlende Kapazitäten in der Intensivmedizin zu minimieren.

Und dabei zählt jedes Menschenleben gleich viel. In Deutschland darf zum Beispiel niemand wegen seines Alters benachteiligt werden – auch wenn man möglicherweise mehr Menschenleben retten würde, indem man von vorneherein Menschen ab einem bestimmten Alter von der Behandlung ausschließt.

In Italien hat man im Frühjahr Menschen ab einem bestimmten Alter nicht mehr intensivmedizinisch behandelt. Aber das hat eine Diskussion darüber ausgelöst, ob man mit pauschalen Altersgrenzen nicht das Leben älterer Menschen abwertet. Man darf nicht nur darauf schauen, dass möglichst viele Menschenleben gerettet werden – es muss auch gerecht zugehen. Es gibt also zwei Kriterien, die unter Umständen schwer miteinander zu vereinbaren sind. Zur Gerechtigkeit gehört, dass jeder zunächst einmal denselben Anspruch auf medizinische Leistungen hat. Im englischsprachigen Raum gibt es zwar Ethikerinnen und Ethiker, die es für gerechtfertigt halten, jüngere Menschen grundsätzlich zu bevorzugen, weil ihnen sonst Chancen im Leben verwehrt werden, die ältere Menschen schon hatten. Aber das wird in Europa in der Regel nicht akzeptiert.

„Behandlungen abzubrechen ist vermutlich der umstrittenste Punkt“

Inwiefern setzen die Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften diese Ziele konsistent um?

Um das zu verstehen, muss man noch einen weiteren Unterschied zur Triage in der Katastrophen- und Militärmedizin berücksichtigen: In einer Pandemie kommen über einen längeren Zeitraum immer neue Patientinnen und Patienten ins Krankenhaus. Das heißt, dass es nicht in erster Linie um die Entscheidung geht, wen man zuerst behandelt, wie bei der herkömmlichen Triage. Es droht ein anderes Dilemma: Wenn man versucht, möglichst viele Leben zu retten, muss man unter Umständen auch überlegen, ob man eine Behandlung wieder abbricht – nämlich dann, wenn jemand hereinkommt, bei dem die Behandlung eine bessere Aussicht auf Erfolg hat. Das ist vermutlich der umstrittenste Punkt in der Debatte: jemanden nicht weiter zu behandeln, obwohl sie oder er vielleicht noch gerettet werden könnte und die Behandlung unter normalen Umständen fortgeführt worden wäre.

Wo liegen die Unterschiede zwischen den Empfehlungen der Fachgesellschaften?

Ja, das wird nicht einheitlich gehandhabt. Einige Empfehlungen nehmen dazu gar nicht Stellung. Andere sehen einen Behandlungsabbruch nur dann vor, wenn er sowieso naheliegt. In Österreich soll eine Behandlung zugunsten eines anderen Patienten mit besseren Erfolgsaussichten nur abgebrochen werden, wenn das ohnehin naheliegend wäre, zum Beispiel weil ein Patient dauerhaft von der intensivmedizinischen Versorgung abhängig bleibt. Und in der Schweiz soll die Schwelle etwas gesenkt werden, bei der man die Behandlung abbricht. Es gibt also vielleicht noch eine sehr kleine Chance, dass der Patient gerettet werden kann, aber angesichts der knappen Ressourcen macht man nicht mehr weiter. In den deutschen Empfehlungen gibt es solche Einschränkungen aber nicht: Wenn ich als Arzt diesen Empfehlungen genau folge, kann es sein, dass ich einen Patienten von der intensivmedizinischen Behandlung wieder ausschließe, obwohl seine Behandlung noch Aussicht auf Erfolg hätte. Seine Prognose muss nur schlechter sein als die eines neuen Patienten.

Wenn konsequent Patientinnen und Patienten mit den besten Erfolgsaussichten behandelt werden, maximiert das die Erfolgsbilanz. Aber inwiefern stellen die Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften die Gerechtigkeit der Triage sicher?

Wichtig ist die Transparenz und die Wahrung der rechtlichen Gleichheit aller Patienten. Die Empfehlungen müssen klarmachen, dass abgewogen wird. Und sie müssen sagen, ob der Abbruch einer Behandlung ethisch gleichzusetzen ist mit dem Nichtbeginn einer Behandlung, weil kein Bett mehr frei ist. Das wird in den Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften deutlicher angesprochen als in denen anderer Länder: Die deutschen Fachgesellschaften sehen keinen ethisch bedeutsamen Unterschied – und deshalb können sie sagen, dass es gerecht sei, alle Patientinnen und Patienten in die Priorisierungs-Überlegungen einzubeziehen, auch wenn sie schon auf der Intensivstation behandelt werden.

Aber soweit ich weiß, ist das in Deutschland nicht Konsens. Der Deutsche Ethikrat hält den Abbruch einer Behandlung für rechtswidrig.

Der Ethikrat vertritt eine komplexe Position: Er unterstützt die Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften, weist aber darauf hin, dass man sich unter Umständen strafbar macht, wenn man sich an diese Empfehlungen hält. Die rechtlichen Fragen sind aber nicht mein Fachgebiet.

„Man kann die Verantwortung nicht auf Ärzte abwälzen“

Wie bewerten Sie den Behandlungsabbruch aus ethischer Sicht?

Ich kann Ärztinnen und Ärzten nicht empfehlen, das Risiko einzugehen, sich strafbar zu machen. Hier sehe ich den Gesetzgeber in der Pflicht, Klarheit zu schaffen. Außerdem sehe ich einen Unterschied zwischen dem Nichtbeginn und dem Abbruch einer Behandlung, der in den Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften nicht zur Sprache kommt. Denn es kann ja sein, dass ich als Arzt schon ahne, dass ich die Behandlung eines Patienten bald abbrechen muss, weil sicher bald ein neuer Patient mit einer besseren Prognose auf die Station kommt. Dann werde ich diesen Patienten vielleicht gar nicht so engagiert behandeln, wie ich es sonst tun würde. Und nicht zuletzt sind die Entscheidungen sehr unsicher, wenn sich die Prognosen von zwei Patienten nur wenig voneinander unterscheiden. Ich halte daher die Positionen aus Österreich und der Schweiz in diesem Punkt eher für ethisch vertretbar als die der deutschen Fachgesellschaften.

Was könnte der Gesetzgeber tun?

Einige Juristinnen und Juristen sagen, dass man diese Fälle nicht rechtlich regeln kann. Aber man kann die Verantwortung auch nicht auf die Ärztinnen und Ärzte abwälzen und von ihnen verlangen, dass sie die ohnehin schwierigen Entscheidungen in einer rechtlichen Grauzone treffen. Man müsste dafür sorgen, dass eine gesellschaftliche Debatte über die ethischen Möglichkeiten entsteht. In jedem Fall müssen wir uns aber klarmachen, dass es keine einfache Lösung gibt.

Warum nicht?

Stellen wir uns einmal vor, der Gesetzgeber würde den Abbruch einer intensivmedizinischen Behandlung nur erlauben, wenn die medizinische Indikation der Therapie wegfällt – also wenn man auch ohne Triage die Behandlung abbrechen würde. Das wäre eine klare Richtlinie, die kaum Interpretationsspielraum lässt. Aber wenn man in dieser Weise zwischen zwei Menschen entscheidet, kann es sein, dass beide sterben: Der neue Patient, für den es kein Beatmungsgerät mehr gibt, und der Patient, der schon auf der Intensivstation liegt, aber eine schlechte Prognose hat. Die Ärztinnen und Ärzte hätten sich zwar an das Recht gehalten, aber es wäre trotzdem eine sehr schwere Entscheidung, die ihr Gewissen belastet. Wir haben es mit einem moralischen Dilemma zu tun – unter Umständen sind alle Optionen falsch. Deswegen ist es auch so wichtig, dass wir vermeiden, dass diese Situation überhaupt entsteht.

Quellen und Links:

• Überblick der RiffReporter zur Triage und zu vielen weiteren Fragen rund um die Corona-Pandemie
• Informationen der ZukunftsReporter zur Rolle der Patientenverfügung in der Corona-Pandemie
• Fachartikel von Hans-Jörg Ehni, Urban Wiesing und Robert Ranisch in der „Zeitschrift für medizinische Ethik“ (Link zum PDF)
• Klinisch-ethische Empfehlungen: „Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der Covid-19-Pandemie“ (Version 2 vom April 2020) der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und anderer Fachgesellschaften (Link zum PDF)
• Ad-hoc-Empfehlung des Deutschen Ethikrats vom März 2020: „Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“