Gemeinsam gute Gesundheitsentscheidungen treffen

Viele Menschen sind sehr nervös, wenn sie zum Arzt gehen. Das liegt nicht nur daran, dass sie sich in dieser Situation Sorgen um ihre Gesundheit machen. Es hat sehr oft auch damit zu tun, dass sie Ärzt*innen als „höhergestellte“ Personen ansehen. Wer erinnert sich noch an das mächtige Vierergespann der Dorfgemeinschaft aus alten Erzählungen: Pfarrer, Lehrer, Förster und Arzt? Das Klischee sagt: Beim wöchentlichen Stammtisch im Gasthaus regelten sie das Leben aller anderen. Ohne sie lief nichts und an ihnen kam keine Entscheidung vorbei.

Seitdem hat sich vieles in unserer Gesellschaft verändert. Ganz zu Recht wollen viele Menschen gerade auch in Sachen Gesundheit mitbestimmen und sich nicht bevormunden lassen. Das ist übrigens kein neumodischer Schnickschnack, sondern seit 2013 im Patientenrechtegesetz verankert [1].

Soweit die Theorie. Aber wie sieht es in der Praxis aus?

Oft keine Augenhöhe

Das Bild, dass Ärzt*innen in medizinischen Fragen die alleinige Entscheidungskompetenz haben, hält sich relativ hartnäckig. Und zwar vor allem in den Köpfen. Manchmal tragen Ärzt*innen durch ihr Verhalten dazu bei, dass Patienten sich nicht trauen, offen Fragen zu stellen und ihre Beteiligung am medizinischen Entscheidungsprozess einzufordern.

Außerdem rutschen auch Patient*innen bei allem guten Willen und obwohl sie ihre Rechte kennen, häufig unbewusst in traditionelle Rollenbilder ab. Das trägt dazu bei, dass sich Augenhöhe in den Gesprächen mit Ärzt*innen oft nicht so recht einstellen will. Statt Entscheidungen im Team gewinnt dann oft doch der Paternalismus.

Dabei gibt es dafür Konzepte, die gut erforscht und praxiserprobt sind. Sie lassen sich unter dem Begriff Shared Decision Making zusammenfassen, kurz SDM, oder auf Deutsch „Partizipative Entscheidungsfindung“ [2]. Alles keine Begriffe, die leicht über die Lippen kommen. Und vielleicht hast du deshalb bisher noch nicht viel davon gehört.

Aber du erkennst es unter Umständen wieder, wenn ich dir erkläre, worum es dabei geht.

Was bedeutet Shared Decision Making?

Gemeinsame Entscheidungsfindung – das ist wohl die am besten verständliche Übertragung des international gebräuchlichen Begriffs. Und er bedeutet ganz knapp: Du und dein Arzt oder deine Ärztin sollten gemeinsam entscheiden, welche medizinische Behandlung auf dich und deine Beschwerden am besten passt.

Dieses Konzept wurde in den 1990er Jahren entwickelt und wird seitdem intensiv erforscht [3]. SDM steht im engen Zusammenhang mit dem Konzept der evidenzbasierten Medizin:

Die bestmögliche Behandlung ergibt sich aus der Schnittmenge von ärztlicher Expertise, der Evidenz aus klinischen Studien und deinen Wünschen und Präferenzen. Alle drei Komponenten sind wichtig und sollten deshalb bei jeder medizinischen Entscheidung eine Rolle spielen.

Expertin für dich selbst

Im Idealfall hat deine Ärztin oder dein Arzt Zugriff auf das beste verfügbare medizinische Wissen, das sie mit ihren Erfahrungen ergänzen. Aber an einer Stelle sind sie entscheidend auf deine Mithilfe angewiesen: Wenn es um deine Wünsche, Präferenzen und Erfahrungen geht – denn die kennst nur du (und manchmal die Menschen, die dir sehr nahestehen).

Beim Konzept des Shared Decision Makings ist es wichtig zu verstehen, dass du nicht in der Rolle des unwissenden Bittstellers bist, wenn du zu Ärzt*innen gehst. Deine Rolle ist die des Experten für deine eigene Situation. Ohne deine Expertise kannst du nämlich keinen Weg finden, der deine ganz persönliche Gesundheitssituation verbessern könnte. Und dein Arzt oder deine Ärztin auch nicht.

Anders ausgedrückt: Ohne deine Expertise sind sie komplett aufgeschmissen, wenn sie dir helfen möchten.

Du bist vielleicht jemand, bei dem dein Arzt oder deine Ärztin das am besten überprüfte und als wirkungsvollste beschriebene Medikament gar nicht einsetzen kann, weil du eine Allergie dagegen hast. Oder weil du eine Schluckstörung hast und deshalb die Kapseln nicht runterbekommst. Oder weil du dafür auf etwas verzichten müsstest, auf das du nicht verzichten kannst oder willst. Oder weil du nicht bereit bist, die Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Oder weil du denkst, dass sich der Aufwand nicht lohnt, wenn die Chance, dass es dir damit besser geht als sehr gering eingeschätzt wird.

Das bedeutet aber auch: Für das Konzept der gemeinsamen Entscheidungsfindung lässt sich nur schwer ein Kochrezept aufschreiben, weil es von sehr vielen unterschiedlichen Faktoren abhängt, was für die jeweilige Entscheidung wichtig ist: Grunderkrankung, Nebenerkrankungen, zur Verfügung stehende Diagnostik und Therapie, Zeitpunkt, Lebenssituation und soziales Umfeld.

Deshalb beruht das Konzept im Wesentlichen auf dem Austausch von Wissen durch das persönliche Gespräch, das oft in mehreren Phasen verläuft [4].

Was Entscheidungen schwierig macht

Bei einem gesundheitlichen Problem würde es in einer idealen Welt vielleicht so ablaufen: Du gehst zu deiner Hausärztin, sie untersucht dich gründlich, stellt die richtige Diagnose, verordnet das richtige Mittel, das du einnimmst, und kurze Zeit später bist du wieder gesund. In Wirklichkeit fallen bei diesem Besuch aber an vielen Stellen Entscheidungen an und vieles ist nicht eindeutig.

Solche Entscheidungen sind oft komplex und folgen selten einer einfachen Ursache-Wirkung-Formel: Ich gebe A ein und hinten kommt B raus. Typisch für Gesundheitsentscheidungen ist eher, dass eine mehr oder weniger große Unsicherheit darüber besteht, welche Entscheidung auch wirklich die richtige beziehungsweise die beste ist.

Das ist nicht verwunderlich, denn medizinische Erkenntnisse sind fast immer mit Unsicherheit behaftet. So gibt es für die Behandlung einer Erkrankung oft mehrere Möglichkeiten, die sich in ihrem Nutzen- und Schadensprofil voneinander unterscheiden, ohne dass man eindeutig sagen kann, welche Möglichkeit die beste ist. Weil es aber die Patient*innen sind, die mit der Entscheidung und den daraus resultierenden Konsequenzen leben müssen, sollten sie dann auch die Entscheidung (mit-)treffen können.

Beim Konzept des Shared Decision Making sind also Ärzt*innen und Patient*innen gefragt zusammenzuarbeiten. Dazu müssen sie sich als Team begreifen. Je nachdem, ob deine Behandlung ambulant stattfindet oder stationär, ob du dafür nur deine Hausärztin benötigst oder mehrere Berufsgruppen beteiligt sind, wie zum Beispiel Logopäden und Anästhesisten, kann das Team nur aus zwei Personen bestehen oder aus sehr vielen.

Trau dich!

Welche Therapieoptionen dein Arzt oder deine Ärztin mit dir bespricht, wird also von vielen Faktoren beeinflusst. Wenn du ihm oder ihr deine Expertise zu deinen Wünschen und Erfahrungen vorenthältst, weil du dich nicht traust, davon zu erzählen oder Fragen zu stellen, die auf die richtige Spur führen könnten, verringern sich die Chancen, dass dir dein Arzt oder deine Ärztin wirklich weiterhelfen können.

Wichtig! Allerdings solltest du davon absehen, deiner Ärztin oder deinem Arzt beim nächsten Besuch deine gesammelten Erlebnisse zu erzählen. Dafür reicht unmöglich die Zeit. Im Gespräch sollte das vorkommen, was für die jeweilige Situation relevant ist. Um das besser zu erreichen, gibt es Gesprächstechniken, die wir hier demnächst vorstellen (Link folgt).

Und oft ist es auch gar nicht so einfach, den Überblick zu behalten, was du für gute Entscheidungen alles an Informationen brauchst und wie du die dann genau abwägst. Ein gutes Hilfsmittel dafür können Entscheidungshilfen sein – darum wird es im nächsten Beitrag gehen.

Zum Weiterlesen

1. Deine Rechte als Patient kannst du beim Bundesministerium für Gesundheit nachlesen.

2. Was Partizipative Entscheidungsfindung ist, wird auch bei Wikipedia beschrieben.

3. Einen guten Überblick findest du in einem Beitrag der Stiftung Gesundheitswissen. Dort sind auch hilfreiche Videos mit Experten und Patienten eingebunden, die Chancen und Hürden der gemeinsamen Entscheidungsfindung aus mehreren Perspektiven beleuchten.

4. Mehr zu den 3 Phasen der gemeinsamen Entscheidungsfindung kannst du in einem Artikel nach lesen, der im British Medical Journal erschienen ist.

Weitere Quellen

• Wenn du noch mehr zu den Konzepten rund um Shared Decision Making und konkrete Umsetzungen lesen willst, findest du in diesem Beitrag von 2005 einen guten Einblick: Ein Update von 2017 ist leider nur in der Zusammenfassung frei zugänglich.
• In diesem Report der Bertelsmann-Stiftung bekommst du einen guten Überblick über SDM und kannst nachlesen, welche Einstellungen Ärzt*innen in Deutschland zu SDM haben.
• Das Projekt „Patient mit Wirkung“ der Bertelsmann-Stiftung möchte dazu beitragen, dass in Deutschland SDM öfter den Weg in die Praxis findet als bisher.