Corona-Medikament: Knappes US-Votum für die Covid-19-Tablette Molnupiravir

Für das Corona-Medikament diskutiert das Beratungsgremium für die Notfallzulassung zahlreiche offene Fragen zu Nutzen und Risiken

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Auf einer weißen Arzneimittel-Schachtel steht Merck Molnupiravir for covid-19 treatment for emergency use only.

Am 30. November hat sich ein Beratungsgremium der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA mehrheitlich für eine Notfallzulassung des Covid-19-Medikaments Molnupiravir ausgesprochen. Infizierte müssen das antivirale Arzneimittel in den ersten fünf Tagen nach Beginn der Symptome einnehmen. Gedacht ist es für Menschen mit einem hohen Risiko für einen schweren Covid-19-Verlauf. Molnupiravir wäre dann die erste Tablette, die im frühen Stadium von Covid-19 eingesetzt werden kann. Andere Medikamente für diesen Zweck wie monoklonale Antikörper sind nur als Infusion verfügbar.

Die Abstimmung verlief allerdings ziemlich knapp: 13 Fachleute stimmten für die Notfallzulassung, 10 dagegen. Diskutiert wurden in der achtstündigen Sitzung nicht nur die Studienergebnisse zum Nutzen, sondern auch die derzeitigen Erkenntnisse zu möglichen Risiken.

Was zum Nutzen der Tablette bekannt ist

Molnupiravir greift als antiviraler Wirkstoff SARS-CoV-2 direkt an. Ein Abbauprodukt des Wirkstoffs ähnelt einer Substanz, die das Virus für die Vermehrung benötigt. Baut SARS-CoV-2 den falschen Baustein in seine RNA ein, entstehen Fehler im Virusgenom. Die Folge: Das Virus kann sich nicht mehr vermehren.

In der Zulassungsstudie wurde der Wirkstoff an insgesamt rund 1400 Patient:innen mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf, meist starkes Übergewicht, getestet. Im Mittel waren sie rund 40 Jahre alt, nur etwa 15 Prozent waren über 60. Die ungeimpften Teilnehmenden hatten eine PCR-bestätigte SARS-CoV-2-Infektion und innerhalb der letzten fünf Tage leichte oder mittelschwere Covid-19-Symptome entwickelt. Eine Behandlung im Krankenhaus war bei ihnen bisher nicht notwendig. Die Behandlungsgruppen wurden nach dem Zufallsprinzip gebildet, die Beteiligten wussten nicht, zu welcher Gruppe sie gehörten. Fünf Tage lang nahm die eine Gruppe Molnupiravir, die andere eine Placebo-Tablette ein.

Ausgewertet wurde in der Gesamt-Analyse, wie viele Teilnehmende im Verlauf eines Monats ins Krankenhaus mussten oder verstarben. Umgerechnet auf 1000 Behandelte waren es mit Molnupiravir 68, mit Placebo 97. Die Einnahme von Molnupiravir verhinderte also bei etwa 30 von 1000 Behandelten mehr eine Krankenhauseinweisung oder einen Todesfall. Das entspricht rechnerisch einer Wirksamkeit von 30 Prozent im Vergleich zu Placebo. Insgesamt gab es nur zehn Todesfälle: einen mit Molnupiravir, neun mit Placebo. Wie stark das Medikament die Sterblichkeit tatsächlich senkt, ist deshalb unsicher.

In der Zwischenauswertung der Studie schien Molnupiravir deutlich besser wirksam: Hier lag die rechnerische Wirksamkeit bei etwa 50 Prozent.

Einige Fachleute hielten den Nutzen insgesamt für eher klein und unklar, besonders bei Patient:innen mit Diabetes, und sprachen sich deshalb gegen die Notfallzulassung aus. Ähnlich schätzen den Nutzen selbst einige ein, die mit Ja stimmten, argumentierten aber mit dem Mangel an alternativen Behandlungsmöglichkeiten.

Wie Fachleute die möglichen Risiken diskutieren

In der Zulassungsstudie gab es mit Molnupiravir im Wesentlichen nicht mehr Nebenwirkungen als mit Placebo. Kontrovers diskutierte das Beratungsgremium aber Befunde aus Laborstudien: So fanden sich im Bakterienversuch Hinweise, dass Molnupiravir möglicherweise das Erbgut schädigen könnte. Tierversuche bestätigten den Verdacht jedoch nicht. Wissenschaftler:innen der FDA hielten das für eine ausreichende Entwarnung und wiesen darauf hin, dass das Medikament sowieso nur über wenige Tage eingenommen wird. Dieser Auffassung schlossen sich jedoch nicht alle Fachleute des Beratungsgremium an.

In Tierversuchen behinderte das Medikament außerdem bei Heranwachsenden die Knochenbildung und führte bei trächtigen Tieren zu Fehlbildungen des Fötus. Eine Notfallzulassung bei Kindern und Jugendlichen kam deshalb nicht in Frage. Auch waren sich die Fachleute einig, dass Molnupiravir kein Routine-Medikament für Schwangere ist. Die meisten sprachen sich dafür aus, dass das Mittel nur im Einzelfall bei hohem Risiko für einen schweren Verlauf verschrieben werden soll, wenn sich die Schwangere nach ausreichender Aufklärung dafür entscheidet.

Das FDA-Gutachten weist auch auf ein mögliches Risiko hin, dass Molnupiravir durch seinen Wirkungsmechanismus die Entwicklung von Virus-Mutationen begünstigen könnte. So fanden sich bei Patient:innen, die Molnupiravir eingenommen hatten, etwas mehr Mutationen im Spike-Protein des Virus als in der Placebo-Gruppe. Ob das jedoch auch praktische Konsequenzen hat, ist derzeit nicht geklärt.

Viele der Fachleute stimmten überein, dass die derzeitige Studienlage mehr Fragen als Antworten bereithält. Zwischen den Ja- und Nein-Voten lagen deshalb größtenteils nur Nuancen im Abwägen der Frage, ob der Nutzen die Risiken übersteigt.

Was wir noch nicht wissen

In der Zulassungsstudie nahmen nur ungeimpfte Personen teil. Ob Molnupiravir Geimpften mit Risikofaktoren bei einer Durchbruchsinfektion nützt, ist nicht untersucht. Dagegen könnte sprechen, dass in der Studie eine kleine Gruppe von Patient:innen mit vorhandenen Antikörpern aus einer vorhergehenden Corona-Infektion von der Behandlung nicht profitierte.

Schließlich fehlen bislang auch direkte Vergleichsstudien mit anderen verfügbaren Therapieoptionen bei Covid-19: Beispielsweise Remdesivir, monoklonalen Antikörpern oder dem antiviralen Medikament Paxlovid von Pfizer, dessen Daten die FDA gerade begutachtet.

Einige Fachleute, die mit Ja stimmten, forderten die FDA auf, die Therapieoptionen weiter zu beobachten und die Notfallzulassung für Molnupiravir zu widerrufen, sobald bessere Alternativen verfügbar sind.

Wie geht es jetzt weiter?

Die FDA ist nicht an das Votum des Beratungsgremiums gebunden, folgt ihm jedoch in der Regel. Die Notfallzulassung könnte deshalb bereits in den nächsten Tagen erfolgen.

In Großbritannien ist Molnupiravir bereits seit Anfang November bedingt zugelassen. In der EU hat das Pharmaunternehmen Merck Sharp & Dohme die Zulassung Ende November beantragt.

Die europäische Zulassungsbehörde EMA hatte auf Basis der vorläufigen Studienergebnisse Mitte November Hinweise für Mitgliedsstaaten veröffentlicht, die Molnupiravir im Rahmen von nationalen Notfallgenehmigungen nutzen wollen. Danach eignet sich das Medikament für Covid-19-Patient:innen mit einem Risiko für schwere Verläufe, die aber noch keinen Sauerstoff benötigen. Die Behandlung soll so schnell wie möglich, spätestens innerhalb von fünf Tagen nach Beginn der Symptome starten. Schwangere und Stillende sollen nicht mit Molnupiravir behandelt werden.

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