Patientenverfügung in Zeiten von Covid-19:

Wie weit soll eine Behandlung gehen?

In einer Patientenverfügung legen Menschen fest, wie sie behandelt werden möchten, wenn sie sich nicht mehr selbst äußern können. Die Frage, ob künstlich beatmet werden soll, spielt dabei eine zentrale Rolle. Doch welche Folgen hat ein „Ja“ oder „Nein“ in Zeiten von Covid-19? Und sollte man die eigene Patientenverfügung konkretisieren?

Deutschland hat sich verändert: Wir reden über die Zahl der freien Intensivbetten und die Beschaffung von Beatmungsgeräten. Wir diskutieren darüber, nach welchen Regeln Ärzte Patienten auswählen sollen, falls im Zuge der Corona-Pandemie nicht mehr alle Covid-19-Erkrankte im Krankenhaus behandelt werden können. Doch wir reden wenig darüber, was die Behandlung für den Einzelnen bedeutet – und was Patienten eigentlich wollen.

Das sind zentrale Fragen – und jeder kann für sich bestimmen, wo die Grenzen liegen. Das Instrument dafür ist die Patientenverfügung. Sie bietet die Chance, für sich, zu Hause, in gesundem Zustand zu überlegen, wie weit man medizinisch gehen möchte und mit welchen gesundheitlichen Einschränkungen man leben könnte. Und sie ist ein Anlass, darüber mit der Familie zu sprechen und eine Vorsorgevollmacht aufzusetzen, damit Angehörige über Behandlungen entscheiden dürfen, wenn man selbst dazu nicht mehr in der Lage ist.

„Beatmung“ muss in Patientenverfügung geregelt sein

In einer Patientenverfügung legt man zunächst fest, in welchen Situationen sie gelten soll. Eine typische Formulierung, wie sie etwa das Bundesjustizministerium anbietet, lautet: „Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.“ Danach formuliert man Wünsche zur Behandlung. Der Bundesgerichtshof hatte 2016 geurteilt, dass Patientenverfügungen nur dann ausreichend konkret sind, wenn sie Entscheidungen zu den Themen „künstliche Beatmung“, „künstliche Ernährung“ und „Wiederbelebung“ enthalten. Man muss also aufschreiben, ob man diese Behandlungen wünscht oder nicht. Wie Patientenverfügungen gehandhabt werden und was beim Aufsetzen wichtig ist, haben die ZukunftsReporter auch in einem anderen Text beschrieben.

Bei Covid-19 spielt Beatmung eine zentrale Rolle in der Behandlung. Was bedeutet es nun, wenn man in einer früheren Patientenverfügung eine solche Beatmung ausgeschlossen hat? Riskiert man, im Falle einer schweren Covid-19-Erkrankung gar nicht erst behandelt zu werden – insbesondere, wenn die Zahl der Erkrankten zunehmen sollte und die Ressourcen in den Kliniken knapp werden? Wird man von vornherein aussortiert und das Beatmungsgerät anders vergeben?

„Nein“, sagt Alfred Simon, Leiter der Akademie für Ethik in der Medizin an der Universitätsmedizin Göttingen. „Der in der Patientenverfügung dokumentierte Wunsch nach Therapiebegrenzung bezieht sich in der Regel auf aussichtslose Situationen.“ Solange bei einer Covid-19-Erkrankung eine realistische Heilungschance bestehe, treffe die Patientenverfügung noch nicht zu und man würde mit der Behandlung beginnen. „Ich kann bei knappen Ressourcen nicht einfach sagen: `Ich sortiere all diejenigen aus, die eine Patientenverfügung haben´“, so Simon.

Standard-Patientenverfügungen greifen spät

Es kann – im Gegenteil – sogar sehr lange dauern, bis eine Standard-Patientenverfügung greift. „Möglicherweise wird man vorher wochenlang auf der Intensivstation zum Beispiel mit Beatmung oder künstlicher Ernährung behandelt, obwohl man genau das nicht wollte, sondern lieber eine palliative Versorgung“, sagt Verena Querling, Pflegerechtexpertin bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. 

Weil Standard-Patientenverfügungen viel Raum für Interpretationen lassen, raten Ärzte und Verbraucherschützer, die eigenen Wünsche und Vorstellungen auf einem extra Blatt konkreter zu beschreiben. Das gilt nicht nur in Zeiten von Corona, aber durch die Pandemie ist die Frage „Welche Behandlung würde ich eigentlich wollen“ plötzlich viel näher – eine gute Gelegenheit, darüber nachzudenken, in der Familie zu sprechen, Wünsche zu formulieren.

Um eine eigene Meinung entwickeln zu können, muss man mehr über die Behandlung von Covid-19 und über die Chancen und Risiken wissen. Bei vielen Infizierten verläuft die Erkrankung milde. Aber es gibt auch die schwereren Fälle, die mit Atemproblemen im Krankenhaus behandelt werden müssen. Diese Patienten werden überwacht und bei Bedarf mit Sauerstoff über die Nase versorgt. „Vielen von ihnen geht es nach ein paar Tagen deutlich besser und sie können nach Hause gehen“, sagt Peter Fleimisch, Chefarzt der Klinik für Lungenheilkunde und Beatmungsmedizin am Rhein-Maas-Klinikum in Würselen.

Großteil der Intensivpatienten wird beatmet

Etwa fünf Prozent aller Covid-19-Erkrankten müssen auf eine Intensivstation verlegt werden, weil die Lunge den Körper nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Eine Möglichkeit ist, die Patienten nicht-invasiv über eine Maske oder eine Art Helm zu beatmen. „Nach unserer Erfahrung funktioniert das aber nur für ein paar Tage gut“, so Fleimisch.

Etwa 70 bis 80 Prozent der Intensivpatienten werden invasiv beatmet, das heißt, sie werden in ein künstliches Koma versetzt und bekommen einen Schlauch in die Luftröhre gelegt, der an ein Beatmungsgerät angeschlossen wird. Genügt das nicht, um genügend Sauerstoff ins Blut zu transportieren, können Intensivmediziner auf das Extrakorporale Lungen-Ersatzverfahren (Extrakorporale Membranoxygenierung ECMO) zurückgreifen. Dabei wird das venöse Blut außerhalb des Körpers in einer Maschine mit Sauerstoff angereichert und dann ins arterielle Blutgefäßsystem zurückgeleitet.

In Deutschland überleben aktuell rund 70 Prozent der Covid-19-Patienten die Intensivtherapie. Mit Stand 8. Mai war bei rund 10.700 Patienten die intensivmedizinische Behandlung abgeschlossen, knapp 3.000 von ihnen verstarben, so die Zahlen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Damit liegt die Überlebensrate in Deutschland höher als in anderen Ländern. Laut dem britischen „Intensiv Care National Audit und Research Center" (ICNARC) konnte in Großbritannien zum Beispiel nur rund jeder dritte beatmete Patient lebend entlassen werden. 

Mögliche Folgen der Therapie

Eine künstliche Beatmung kann Leben retten, ist aber immer ein schwerwiegender Eingriff. Je länger ein Patient beatmet werden muss, desto höher die Risiken. Bei Covid-19 werden Patienten in Einzelfällen mehrere Wochen lang beatmet.

Der Druck der Beatmungsmaschinen und der hohe Sauerstoffanteil können das Lungengewebe schädigen. Mediziner sprechen von einem „beatmungsinduzierten Lungenschaden“. Ob Covid-19 selbst Langzeitschäden an der Lunge hinterlässt, ist bisher unklar. Das werden die nächsten Monate und Jahre erst zeigen.

Hinzu kommen weitere Risiken. „Wir wissen grundsätzlich, dass bei jedem akuten Lungenversagen auch die Gefahr eines Multiorganversagens besteht“, sagt Prof. Rolf Rossaint, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in einem Gespräch mit der Ärzte-Zeitung. „Jemand, der ein akutes Lungenversagen hat, bekommt auch relativ häufig ein akutes Nierenversagen oder ein partielles Leberversagen oder eine Kreislaufinsuffizienz, das Herz pumpt nicht mehr adäquat. Das ist eine ganz häufige Konstellation.“

Die Folgen können gravierend sein. Manche Patienten müssen langfristig in speziellen Pflegeeinrichtungen beatmet werden, regelmäßig zur Dialyse, tragen kognitive Einschränkungen oder neuromuskuläre Schäden davon bis hin zu Lähmungen.

Schwere Vorerkrankungen erhöhen Risiken

Wie gut ein Patient eine solche Intensivtherapie übersteht, hängt in hohem Maße von seiner körperlichen Verfassung ab. Man weiß: Nicht Alter per se, aber schwere Vorerkrankungen wie Schlaganfälle, weit fortgeschrittene Krebserkrankungen, Nierenschwäche oder ein Herzinfarkt erhöhen das Risiko deutlich, dass ein Patient eine invasive Beatmungstherapie nicht überlebt oder dauerhafte Schäden davonträgt. Je mehr schwere chronische Erkrankungen ein Mensch hat, desto schlechter ist die Prognose. „Wenn eines oder mehrere Organe nicht mehr ausreichend funktionsfähig sind, sollte man sich gut überlegen, ob man einen Patienten noch auf der Intensivstation invasiv beatmet“, sagt Prof. Lukas Radbruch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

Matthias Thöns, Vorsitzender des Palliativnetzes Witten, kritisiert, dass viel zu viele hochaltrige, vielfach erkrankte Menschen auf Intensivstationen aufgenommen würden, mit minimaler Lebensqualität und schlechter Prognose. „Von den einzelnen Patienten, die man durch zwei bis drei Wochen Beatmung rettet, kommen nur wenige zurück in ihr altes Leben, eine große Zahl verbleibt schwerstbehindert“, beklagt der Palliativmediziner. 

Patientenwille spielt wichtige Rolle

Bei der Frage, ob ein Patient intensivmedizinisch behandelt werden soll, müssen sich Ärzte an zwei Maßgaben orientieren: dem voraussichtlichen Therapieerfolg und dem Patientenwillen. Auf eine Intensivtherapie soll verzichtet werden, wenn sie als „medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird“ oder „ein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre“, heißt es zum Beispiel in den klinisch-ethischen Empfehlungen der DIVI. Besteht die Chance, dass ein Patient die Intensivstation wieder verlässt, wird erstmal behandelt – es sei denn, er hat sich vorher anderweitig geäußert.

Hier gilt: Je konkreter ein Mensch seine Wünsche beschreibt, desto größer ist die Chance, dass sie beachtet werden. Wer Angst hat, in der aktuellen Pandemie nicht ausreichend behandelt zu werden, kann in seiner Patientenverfügung schreiben: „Ich möchte, dass im Falle einer Covid-19-Erkrankung alle sinnvollen und erfolgversprechenden intensivmedizinischen Maßnahmen ausgeschöpft werden“. Genauso ist es möglich, die Therapie zu begrenzen, indem man zum Beispiel schreibt: „Ich möchte Sauerstoff bekommen, aber nicht invasiv beatmet werden“ oder „Ich möchte intensivmedizinisch behandelt werden, aber wenn sich keine Besserung einstellt oder Komplikationen wie ein fortschreitendes Multiorganversagen mit Ausfall mehrere Organsysteme auftreten, soll die Therapie nicht weiter fortgeführt und ein würdevolles, schmerz- und angstfreies Sterben zugelassen werden“.

Wo man für sich die Grenzen zieht, hängt maßgeblich davon ab, wie gut man die eigenen Behandlungschancen einschätzt. Hier kann der Hausarzt helfen, denn er kennt Vorerkrankungen und kann Nutzen und Risiken verschiedener Therapien beurteilen. Viele Ärzte bieten eine telefonische Beratung zu Patientenverfügungen an.

Womit könnte ich leben?

Die Patientenverfügung muss aber nicht unbedingt auf konkrete Behandlungsschritte eingehen. „Für uns Ärzte wäre es schon sehr hilfreich zu wissen, was für den Patienten ein akzeptables Behandlungsziel ist“, sagt Prof. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI).

Könnte ich mir vorstellen, nach einer Behandlung regelmäßig zur Dialyse zu müssen, was würde es für mich bedeuten, im Rollstuhl zu sitzen, käme es für mich infrage, langfristig beatmet zu werden und in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung zu leben? „Wenn ein Patient sagt: „Das ist für mich ein inakzeptabler Zustand, dann muss ich ihn nicht monatelang dafür behandeln“, so Janssens.

Alternative Palliativmedizin

Die Alternative ist eine palliativmedizinische Behandlung, die nicht auf Heilung, sondern auf Symptomlinderung setzt. Die Erkrankten bekommen Medikamente, die Luftnot und Angst nehmen und Begleiterscheinungen wie Husten oder Muskelschmerzen lindern. „In der Begleitung wartet man in Ruhe ab. In der Regel setzt der Tod innerhalb von wenigen Tagen ein“, erklärt Lukas Radbruch. Eine solche palliativmedizinische Behandlung ist nicht nur in der Klinik möglich, sondern auch in Pflegeheimen oder zu Hause über einen geschulten Arzt.

Wie will ich behandelt werden? Was macht für mich ein lebenswertes Leben aus? Mit welchen Folgen könnte ich leben? Es sind schwierige Fragen, solche über die man nicht gerne nachdenkt. Die Patientenverfügung bietet aber die Chance mitzubestimmen, wie viel Medizin im eigenen Leben eingesetzt wird – und sie nimmt Angehörigen die schwere Last ab, im Zweifel solche Entscheidungen für einen geliebten Menschen treffen zu müssen. 

Dieser Beitrag erscheint in der RiffReporter-Koralle „Die ZukunftsReporter“. Eine Übersicht unserer Artikel finden Sie hier. Sie möchten mehr? Dann unterstützen Sie unsere Arbeit mit einer finanziellen Förderung - möglich ist das unter diesem Link. Oder schließen sie gleich eine Flatrate für das gesamte RiffReporter-Angebot ab. Sie können das Projekt ZukunftsReporter dort auch gesondert fördern! Ohne finanzielle Unterstützung können wir den redaktionellen Aufwand für unsere Artikel nicht stemmen, auch wir müssen von den Einnahmen des Journalismus leben. Herzlichen Dank! Einmal in der Woche schicken wir Ihnen gern unseren kostenlosen Newsletter über unsere Arbeit und Nachrichten, die wichtig für die Zukunft sind.

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Praktische Anleitungen:

Formulierungshilfen und Textbausteine für die Patientenverfügung stehen im Ratgeber „Das Vorsorge-Handbuch“ der Verbraucherzentralen.

Das Bundesjustizministerium bietet im Internet eine kostenlose Broschüre zur Patientenverfügung an. 

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