Achtung, Ein-Baum-Krankenhaus

Die AOK vergibt je nach Güte eines Krankenhauses ein bis drei Lebensbäume. Diese Beurteilung fürchten Ärzte. Von Susanne Donner

AOK Zu sehen sind zwei grüne stilisierte Lebensbäume. Es ist das Gütesiegel der AOK in ihrem Krankenhausranking. Zwei Bäume stehen für durchschnittliche Qualität, drei für überdurchschnittliche und einer für unterdurchschnittliche Qualität

Ein Artikel aus dem Online-Magazin "Unverkäuflich" von Susanne Donner

Dieses Thema bot ich drei unterschiedlichen Wirtschaftsmedien an, für die ich schreibe. Gesundheitsökomische Themen haben es dort gegenüber eingängigen positiven Geschichten schwer. Dabei müssen wir alle hin und wieder ins Krankenhaus. Die VDI nachrichten interessierte das Thema jedoch, wo dieser Text in kürzerer Form und ohne die nachfolgende Anleitung erschien.

Zum ersten Mal fiel dieses kuriose Wort im Gespräch mit dem Arzt Burkhard Wippermann aus Hildesheim: Auf gar keinen Fall dürfe man für eine geplante Operation in ein „Ein-Baum-Krankenhaus“. Und wenn man dafür hundert Kilometer weit fahren müsse, unbedingt solle es ein „Drei-Baum-Krankenhaus“ sein. Dort sei man verlässlich um ein Vielfaches besser aufgehoben. Die Komplikationsrate sei weitaus geringer.

Was unter Ärzten ein geflügeltes Wort ist, soll Patienten helfen: Das „Ein-Baum-Krankenhaus“ ist eine Klinik, die im AOK-Krankenhausnavigator nur einen Lebensbaum bekommen hat. Das bedeutet, sie gehört nach der Arithmetik der AOK zu den schlechtesten zwanzig Prozent der Krankenhäuser hierzulande bei einem bestimmten Eingriff etwa einer Blinddarmentfernung. Ein „Drei-Baum-Krankenhaus“ zählt dagegen zu den besten zwanzig Prozent. Die AOK hat es mit drei Lebensbäumen ausgezeichnet.

Das Besondere: Die Bäume sind im Krankenhauswesen ungemein wichtig. Kein Arzt und kein Gesundheitsökonom, der die Lebensbäume nicht kennt, schätzt oder fürchtet. Sie sind Gegenstand von Arbeitsverträgen in einigen Kliniken, betont Wippermann. Je mehr Bäume eine Abteilung für einen bestimmten Eingriff, etwa für Knieprothesen-OPs, erzielt, desto höher das Gehalt der Chefärzte. Drei Bäume sind besonders für die kleineren Krankenhäuser ein Anlass für eine Pressemitteilung. „Das ist einer der besten Indikatoren im Gesundheitsmarkt, den auch Unternehmensberatungen gern heranziehen“, berichten zwei ehemalige Mitarbeiter von Boston Consulting. Während andere Krankenhausbewertungen, die es im Internet zuhauf gibt, mitunter von fragwürdiger Seriosität sind, weil sie voll von Fakeeinträgen oder gekaufte Bewertungen sind, die das Gesamturteil verfälschen können, scheint das beim AOK-Krankenhausnavigator kaum möglich. Auch die Bundesärztekammer lobte das System aufgrund seiner Objektivität.

Es beruht nämlich auf so genannten Routinedaten, die vollautomatisch und digital beim Krankenhausaufenthalt eines Versicherten an die gesetzlichen Kassen übermittelt werden. Dazu gehört die Art des Eingriffs, Komplikationen, generell: alle abrechenbaren Leistungen, auch der Tod in der Klinik. Sobald ein gesetzlich Versicherter Medikamente in der Apotheke kauft, bekommen die Krankenkassen ebenfalls eine digitale automatische Information, was verordnet wurde.

2002 schon beschloss die AOK, diesen Datenschatz von knapp 20 Millionen Versicherten über sein Wissenschaftliches Institut WIDO anonymisieren zu lassen und mehr daraus zu machen. Aus den Daten lässt sich nämlich mit statistisch-mathematischen Methoden berechnen, wie oft es beispielsweise nach einer Hüftoperation im Krankenhaus X zu einer Infektion kam, wie oft Ärzte nachoperieren mussten und wie hoch die Komplikationsrate im Vergleich zu anderen Krankenhäusern lag. Bis zu einem Jahr nach einer OP berücksichtigt die AOK den Verlauf an Komplikationen und Revisions-OPs sowie Todesfälle. Für verschiedene Eingriffe vom Einbau eines künstlichen Hüftgelenks, eines künstlichen Kniegelenks über die Gallenblasen- und Blinddarmentfernung bis hin zur OP bei gut- und bösartigem Prostatatumoren hat die AOK so die Guten von den Schlechten getrennt. Das zugrundeliegende Verfahren heißt etwas sperrig: „Routinedaten der Qualitätssicherung“, kurz: QSR.     

Als die AOK Nordwest 2013 erstmals öffentlich Lebensbäume für die Krankenhäuser in seinem Gebiet vergab, liefen einige Kliniken Sturm dagegen. Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen klagte gegen die schlechten Zensuren. „Etliche haben sich dagegen gewehrt. Ohne Erfolg“, sagt Wippermann.

Krank aus dem Krankenhaus

Das AOK-Ranking bringt Licht in eine Schattenzone des Gesundheitssystems. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen, wissen die Krankenhausärzte in aller Regel nichts mehr über sein Wohlergehen. Das ist ein verheerendes Manko. Nicht wenige verlassen das Krankenbett gesundheitlich schwächer, als sie aufgenommen wurden. Das zeigen Daten aus den USA: Jeder Fünfte ist dort binnen eines Monats wieder im Spital, brachte der Kardiologe Harlan Krumholz von der Yale School of Medicine in New Haven, Conneticut, erstmals ans Licht. „Post-Hospital-Syndrom“ heißt dieser Drehtüreffekt der Krankenhäuser.

Krank aus dem Krankenhaus – so soll das eigentlich nicht sein. Deshalb fordern Gesundheitsexperten eine langfristige Qualitätskontrolle. Dies ist auch eine Vorgabe im Krankenhausstrukturgesetz. „Doch der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich mit der Langzeitqualitätssicherung erst vor wenigen Jahren auf den Weg gemacht“, so Claus Fahlenbrach, Referatsleiter Versorgungsqualität von der AOK. Bis heute gibt es sie noch nicht. Die größte gesetzliche Krankenkasse preschte so gesehen mit ihrem Baumsystem vor.

Und die AOK hat damit eine Marke gesetzt: Abteilungen, die nur einen Baum haben, können ernsthafte Probleme bekommen, neues Fachpersonal zu finden. Denn alle Mediziner wissen, wie schwer es ist, eine Ein-Baum-Klinik „aus dem Sumpf zu ziehen“ und „neue Kollegen für solch ein Krankenhaus zu gewinnen“, sagt Tobias Radebold, Leiter der Traumatologie an der Orthopädischen Klinik Hessisch Lichtenau. Seine Klinik erhielt für seine Knie- und Hüftprothesenoperationen 2018 drei Lebensbäume.

"Es ist schwer, eine Ein-Baum-Klinik aus dem Sumpf zu ziehen"

„Die Bewertungen sind über die Jahre sehr konstant“, sagt Fahlenbrach. „Es kann sein, dass eine Klinik einen Baum verliert oder dazu gewinnt. Aber ein Sprung über zwei Lebensbäume ist sehr ungewöhnlich.“ Das hat tiefliegende Gründe. Um zu den Guten zu gehören, braucht es zunächst ausreichend Personal. Das bekommen Zwei- und Drei-Baum-Kliniken leichter. Und dann ist es eine Frage der Prozesse: „Wir machen beispielsweise vor der OP einen Abstrich, um die Keimbesiedelung der Haut zu erfassen. Dann waschen wir die Patienten vor der OP, um eine Infektion der Wunde zu verhindern“, berichtet Wippermann. Diese Prozesse erfordern Zeit, Kompetenz und wieder Personal. Daneben sind die Erfahrung und das Knowhow der Operateure entscheidend, ergänzt Radebold. „Ich habe 500 Hüften operiert“, berichtet der junge Oberarzt, „und habe immer noch zwei Kollegen, die noch erfahrener sind, die ich bei kniffligen Fällen fragen kann.“ Und er fährt fort: „Kleine Kliniken, die mit Belegärzten arbeiten, die nur einmal in der Woche ins Krankenhaus kommen, und dann von der Hüfte bis zur Hand alles operieren, sind in diesen Punkt im Nachteil.“

Das Baumsystem bereinigt von innen heraus

Der AOK-Krankenhausnavigator und das System der Bäume sei für die Versicherten gedacht, betont Fahlenbrach. „Wir wollen ihnen eine Entscheidungshilfe für die Krankenhauswahl durch einen fairen Vergleich an die Hand geben.“ Interessanterweise ist das System unter Patienten aber fraglos weniger bekannt als auf Seiten der Ärzte. Eine Patientin, die sich an der Hüfte operieren lassen musste, kannte das Bewertungssystem nicht und wählte ausgerechnet ein Klinikum in Tirschenreuth, das nur einen Lebensbaum trägt. Ein anderes Beispiel: Der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe hat den Krankenhausnavigator in seinen Beratungen kaum benutzt. In den Gesprächen mit Betroffenen sei er „eher kein Thema“. Und das, obwohl es für die operative Entfernung von gutartigen und bösartigen Prostatatumoren ein Krankenhausranking der AOK gibt. Der gesundheitspolitische Sprecher der Organisation betont aber, mit dem Baumsystem bestens vertraut zu sein.

Tobias Radebold, Leiter der Traumatologie an der Orthopädischen Klinik Hessisch Lichtenau, berichtet aber, dass der Anteil an Patienten, die aufgrund des AOK-Urteils kämen, langsam und kontinuierlich wachse. Es sei schwierig, seriös zu sagen, wie viele Patienten über die Empfehlung im Krankenhausnavigator kämen, meint indes Tim Claßen, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Rheumatologie am St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank, das ebenfalls drei Lebensbäume bekommen hat. „Der Großteil unserer Patienten kommt aufgrund von persönlichen Empfehlungen oder auf Empfehlung von Kollegen.“

Für jeden Eingriff, dessen Routinedaten die AOK auswertet, um ein Klinikranking zu erstellen, dauert es Jahre, die zugehörige statistische Methode zu entwickeln. Ein Expertenpanel, in dem führende Mediziner, überwiegend aus den großen Krankenhäusern vertreten sind, erarbeitet diese. Weshalb investiert die AOK so viel Zeit, Personal und damit Geld in etwas, das der Staat früher oder später selbst macht?

Das Baumsystem entfaltet verschiedene Wirkkräfte im Krankenhausmarkt. Schlechte Krankenhäuser kommen schwerer an Personal und Patienten. „Wir haben das nicht erfasst, aber wir gehen davon aus, dass Menschen eine gut bewertete Klinik bevorzugen“, so Fahlenbrach. Das hat wirtschaftliche Folgen: Die Einnahmen der Schlechten schwinden. Chefärzte geraten in solchen Situationen nicht selten gegenüber der Krankenhausleitung unter Druck. Und ohne Operateure lassen sich die Schichten schwieriger belegen. Eine Abwärtsspirale setzt ein. Das Baumsystem begünstigt eine Bereinigung im Krankenhaussektor, die die AOK unverhohlen begrüßt. Die Drei-Baum-Kliniken profitieren und Kliniken mit ohnedies hohen Fallzahlen haben auch mit zwei Bäumen kein Problem. Die AOK beschleunigt so die Konzentration und Spezialisierung der Krankenhäuser.

Und sie hat die Messlatte für die gesetzliche Qualitätssicherung positioniert, die das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) nun erarbeitet. Das Institut wird erst noch beweisen müssen, dass es Klagen von Krankenhäusern und Beschwerden von Fachgesellschaften Stand hält oder Kritik aufgreift. Es ist nicht anders als bei der Gesundheitskarte: Wenn der Staat anstehende Aufgaben allzu langsam angeht, setzen andere Akteure mit eigenen Interessen eine Marke – und erlangen dadurch eine wichtige Machtposition.

Ein Spiegelbild der Ökonomisierung

Und obwohl es gut ist, wenn es für Patienten endlich einen Krankenhausvergleich gibt, der auf weitgehend objektiven Abrechnungsdaten beruht und nicht auf gekauften Bewertungen oder Fakeeinträgen, muss eines klar sein: Das Ranking hat nur nebensächlich mit der Lebensqualität der Patienten zu tun. Es ist ein Spiegelbild der vollständigen Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Ein Beispiel: Einen schweren Dammriss bei einer Geburt wertet die AOK als negativ. Das ist auch im Sinne der Patientin, die darunter immens leiden würde. Doch der Dammschnitt, beileibe oft überflüssig und ebenfalls leidvoll für Frauen, führt zu keiner Abwertung. Im Sinne der Gebärenden wäre die sorgsame Dammvorbereitung während der Geburt und ein Schnitt nur dann, wenn das Gewebe sich trotz Vorbereitung so schlecht dehnt, dass es zu reißen droht. Einen so nuancierten menschlichen Umgang bildet das Baumurteil nicht ab.

Ein anderes Beispiel: Bei einer Prostatageschwulst gibt es laut Deutscher Gesellschaft für Urologie verschiedene Operationstechniken. Einige gingen zwar mit einem höheren Blutverlust und deshalb eher einer Bluttransfusion einher, dabei blieben aber eher die Kontinenz und die Erektionsfähigkeit erhalten, so die Fachgesellschaft. Sie kritisierte deshalb, dass dies in der Beurteilung der AOK nicht ausreichend berücksichtigt werde. Die zusätzlich abgerechneten Blutkonserven schlagen lediglich negativ zu Buche.

Um diese Problematik aufzufangen, flankiert die AOK ihre Urteile mit dem Ergebnis einer Befragung von etlichen zehntausend AOK-Versicherten. Diese geben an, wie zufrieden sie mit dem Krankenhausaufenthalt waren.

Nichtsdestotrotz: Das AOK-Ranking ist in seiner Tendenz ein Ranking jener Häuser, die am wenigsten abrechenbare Leistungen nach einer OP verursachen, weil weniger Komplikationen oder Nachoperationen auftreten. Das ist keinesfalls das Schlechteste für Patienten, aber auch nicht zwingend das Beste. Krankenhäuser, die in diesem Sinne effizient arbeiten, bekommen quasi ein Gütesiegel.

Das Baumsystem untergraben

Je größer die Wirkmacht des Baumsystems wird, desto größer werden allerdings die Versuchungen, die Objektivität des Systems zu untergraben. Wer Ärzten Anonymität zusichert, kann bereits davon hören: Man kann besonders kritische Patienten, die vielleicht bei einem Eingriff versterben, in ein Ein-Baum-Krankenhaus verlegen. Das kann sich schließlich nicht verschlechtern, wohingegen ein Drei-Baum-Krankenhaus seine Auszeichnung verlieren könnte, wenn ein Patient nach einer OP stirbt. Muss ein AOK-Patient aufgrund einer Komplikation erneut aufgenommen werden, kann das Personal auch versuchen, dies in den Abrechnungsdaten zu verschleiern, sodass sich daraus keine Abwertung ergibt. Auch könnten große Krankenhäuser versucht sein, AOK-Patienten gezielt einer besonders sorgfältigen Behandlung zu unterziehen, berichtet ein Arzt. Gerecht wäre das nicht. Aber die AOK wiederum würde in ihrer Attraktivität steigen, wenn sie in der bisherigen Zwei-Klassenmedizin quasi eine eigene Klasse aufmachte. So würden ihre Versicherten besonders kostensparend und von den besten Ärzten behandelt, weil Chefärzte und Krankenhäuser sonst um ihre Bäume fürchten.

Wie finde ich ein Drei-Baum-Krankenhaus?

Den Krankenhausnavigator aufrufen: https://weisse-liste.krankenhaus.aok.de/

Krankheit oder Behandlung eingeben etwa Prostatakrebs oder Leistenhernie oder Hüftoperation etc.

Eine Karte mit sämtlichen Krankenhäusern, die diese Krankheit behandeln oder diesen Eingriff ausführen wird angezeigt. Beim Klicken auf der Karte auf das jeweilige Krankenhaus öffnet sich eine kleine Visitenkarte.

Dort steht „Behandlungsqualität nach QSR“ und dahinter die Zahl der Lebensbäume: Drei sind top, zwei Durschnitt und ein Baum ein Flop.

Es gibt momentan nur für folgende Indikationen das Baumsystem: Blinddarmentfernung (Appendektomie), Gallenblasenentfernung bei Gallensteinen (Cholezystektomie), Verschluss einer Leistenhernie, therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt, Implantation einer Hüftgelenks-Endoprothese bei Coxarthrose, Wechsel einer Hüftgelenks-Endoprothese oder von Komponenten (aseptisch, einseitig), Implantation einer Hüftgelenks-Endoprothese oder Osteosynthese bei Hüftfraktur, Implantation einer Kniegelenks-Endoprothese bei Gonarthrose,  Prostataoperation bei gutartigem Prostatasyndrom, Radikale Prostatektomie (RPE) bei Prostatakarzinom.

Bei den Recherchen fiel auf, dass das Ranking ohne diese Anleitung schwer zu finden ist. Es könnte der Verdacht entstehen, dass die AOK vor allem auf die Bekanntheit unter Ärzten setzt und dass es ihr vor allem um den Bereinigungseffekt im Krankenhauswesen geht. Dafür spricht auch, dass für sehr viel mehr Indikationen ein Baumsystem besteht, das aber nicht öffentlich ist (darunter wichtige Eingriffe wie der Kaiserschnitt und die Behandlung eines Herzinfarktes). Die AOK widerspricht dem jedoch und stellt klar, dass das Baumsystem vornehmlich für Patienten sei und dass man das System sukzessive bekannter mache. Dass die Hälfte der Rankings nicht öffentlich sei, liege daran, dass die Krankenkasse sich dort aufgrund der verfügbaren Daten nicht sicher sei, ob der Vergleich ausreichend objektiv sei.

Dieser Artikel erschien im Online-Magazin "Unverkäuflich" von Susanne Donner. Darin erscheinen Beiträge die klassische Medien nicht abdrucken wollten oder zumindest vielfach ablehnten. Die Leser aber lieben oft genau diese unkonventionellen, kritischen Beiträge. Mehr davon? Dann fördern Sie das Projekt mit dem Knopf unten rechts.

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