Dr. Schlendrian und der Tod

Woran die Menschen sterben, weiß niemand genau. Der Totenschein ist regelmäßig falsch. Durchgerutschte Misshandlungen und sogar Morde sind nicht ungewöhnlich. Dennoch ist die Todesursachenstatistik einer der wichtigsten Maßstäbe der Gesundheitspolitik. Milliardenbeträge werden an den luftigen Zahlen ausgerichtet.

Ein Artikel aus dem Online-Magazin "Unverkäuflich" von Susanne Donner

Dieses Thema habe ich drei unterschiedlichen Medien (zwei Magazine und eine Zeitung) angeboten, für die ich regelmäßig schreibe, ehe es in komplett anderer Fassung im vierten Anlauf in bild der wissenschaft seinen Platz fand. Das Sterben und der Tod sind bedrückende Themen, die sich viel schlechter verkaufen als Texte über die Liebe oder die Wunder der Technik. „Der Tod hat keine Lobby“, sagte einer der Interviewpartner, „und Angst haben wir auch davor.“ Dabei machen Texte über die Liebe uns leider nie zu besseren Liebenden. Aber bei der Leichenschau müsste dringend vieles besser werden – für mehr Rechtssicherheit.

Da liegt er nun, krepiert und auch ein bisschen malträtiert. Was trag ich bloß ein, in den Totenschein? Herzversagen, das passt immer.

Unter Ärzten ist es kein Geheimnis: Die Leichenschau ist unbeliebt und sowieso nur etwas für die ganz Robusten. Übel wird selbst den Experten hin und wieder vom Geruch und Aussehen des Toten. Bis Ende 2019 war die Leichenschau zudem völlig unterbezahlt. Das Bundesland Berlin vergütete sie im schlimmsten Fall mit knapp mehr als 14 Euro. „Das hebt nicht gerade die Motivation für einen Arzt, nachts um drei Uhr aufzustehen, sich ins Auto zu setzen, einen Leichnam zu entkleiden, gründlich zu untersuchen und dann sorgfältig Formulare auszufüllen“, sagt Patrick Larscheid, Leiter des Zentralarchivs der Leichenschauscheine in Berlin.

Und woher soll der Arzt überhaupt wissen, woran dieser Mensch gestorben ist? Allenfalls der Hausarzt kennt die verschiedenen Krankheiten, die ihn zu Lebzeiten plagten. Aber statt den Kollegen ausfindig zu machen, trägt der Mediziner nicht selten einfach Herzversagen oder Lungenembolie ein. Das sind beliebte Angaben, wenn Ärzte keine anderen Anhaltspunkte haben, weiß Rüdiger Lessig, Direktor des Instituts für Rechtsmedizin in Halle. Was man als Schlendrian abtun könnte, hat weitreichende gesundheitspolitische, wirtschaftliche und gesellschaftliche Konsequenzen.   

Übersehene Morde und Misshandlungen

Aufgrund der mangelhaften Leichenschauen gehen Morde als natürliche Todesfälle durch. Mindestens genauso schlimm: Senioren, die misshandelt wurden und an den Folgen sterben, erkennen die Ärzte mitunter nicht als Opfer einer Gewalttat. Rüdiger Lessig, Direktor des Instituts für Rechtsmedizin in Halle, berichtete auf der Tagung „Der tote Körper“: „Bei einem von 25.000 von uns beschauten Leichnamen pro Jahr steckt ein unentdecktes Tötungsdelikt dahinter.“

Er bittet, keine Fotos zu machen. Vorne auf der Leinwand erscheint ein blutüberströmter Mann mit einer riesigen Kopfverletzung. Das Gesicht ist entstellt. Der Mann sitzt schräg auf einem Sofa, als hätte ihn jemand absichtlich so drapiert. „Auf dem Totenschein war ,natürlicher Tod’ angekreuzt“, sagt Lessig und lacht leise. „Soll er etwa gegen die Armlehne gefallen sein? Das macht keine solche Verletzung.“ Vieles hat er schon erlebt: Erschossene, die laut Totenschein einem Herzinfarkt erlagen. Verkehrstote, die natürlich gestorben sein sollen. Erhängte, denen der Kollege eine Lungenembolie attestiert hatte. Ältere Menschen, die wegen Pflegefehlern gestorben sind, ohne dass das im Totenschein auftauchte.


Wer Lessig hört, erschrickt unter dem Eindruck: Nach dem Tod herrschen in diesem Land Chaos und Schlamperei. Man findet nicht einmal einen Rechtsmediziner hierzulande, der dem widerspricht. „Die Qualität der Leichenschau ist erschreckend schlecht“, bestätigt Burkhard Madea, Direktor des Institutes für Rechtsmedizin am Universitätsklinikum Bonn.

Jeder zweite Totenschein ist falsch

Das ist in höchstem Maße beunruhigend, wollen wir doch sicher sein, dass das Verbrechen aufgeklärt würde, wenn uns einer nach dem Leben trachtete oder unsere Nächsten beseitigte. Aber man kann leider gar nicht sicher sein. Hochgerechnet gehen die Experten von etwa 2000 nicht natürlichen Todesfällen pro Jahr aus, die unerkannt bleiben. Und jede zweite Todesursache auf dem Totenschein stellt sich bei der Überprüfung durch eine Obduktion, also der Öffnung der Leiche, als falsch heraus. Das besagte in dieser Deutlichkeit schon 1987 eine multizentrische Obduktionsstudie. Seither haben Fachärzte viele Verbesserungsvorschläge gemacht. Passiert ist aber nichts. Neue Stichproben und die Erfahrungen der Mediziner belegen das. Nur 43 Prozent der Obduktionsergebnisse deckten sich mit dem Ergebnis der Leichenschau, lautet das Ergebnis einer 2019 erschienenen Doktorarbeit aus der Arbeitsgruppe von Rüdiger Lessig. Jeder Zehnte sterbe in den Industrienationen sogar an einem völlig unerkannten Leiden, das hätte behandelt werden können, berichtet eine weitere Studie von 2019.

Jene schlampig und falsch ausgefüllten Totenscheine bilden aber die Grundlage der Todesursachenstatistik. Sie ist eine der wichtigsten Statistiken in diesem Land. Ihr Ranking entscheidet darüber, wohin das Geld in der Gesundheitspolitik und in der Gesundheitswirtschaft fließt. Milliarden Euro geben Förderinstitutionen und Industrie auch auf ihrer Grundlage aus.

Die Todesursachenstatistik und die Millionen

Das Ranking der Todesursachen führen die herzkreislaufbedingten Todesfälle an. Kliniken, noch in der kleinsten Kreisstadt, eröffnen kardiologische Abteilungen. Auf Platz zwei in der Todesursachenstatistik stehen die Krebserkrankungen. Onkologen haben gute Zeiten. Die Pharmaindustrie verdient enorm mit immer spezifischeren Medikamenten, die Krebskranken durchschnittlich ein paar Wochen Lebenszeit schenken. Neuerdings gibt es auch mehr Geld für die Sepsisforschung, weil die Blutvergiftung eine immer häufigere Todesursache sein soll.

Infektionen rangieren hingegen unter ferner Liefen mit wenigen Prozent der Todesfälle in der Statistik. Kaum zu glauben, bei all den Infektionen, die sich geschwächte Menschen besonders in Krankenhäusern hierzulande zuziehen. Der Obduktionsstudie zufolge bleiben solche Todesfälle infolge von Krankheitserregern tatsächlich vielfach unerkannt: Bei Männern erkannten die Leichenbeschauer sie zu Null Prozent richtig, bei Frauen zu 23 Prozent. „Es ist wahrscheinlich, dass Infektionen in der Statistik unterrepräsentiert sind“, sagt Burkhard Madea. Das bedingt auch, dass die Pharmaindustrie kaum noch neuen Antibiotika sucht. Die meisten Kliniken hierzulande beschäftigen nicht einmal einen Infektologen.

„Wir haben auch eine massive Missachtung der echten Grippefälle, der Influenza. Wenn jemand an einer Lungenentzündung stirbt, müsste der Leichenschauarzt nachforschen, ob eine Influenza zu Grunde lag und Laborbefunde dazu vorhanden sind. Das macht kaum jemand. Da haben wir eine massive Verzerrung der Todesursachen“, sagt Patrick Larscheid. Er ist sich sicher: Wenn die Öffentlichkeit wüsste, wie lebensgefährlich die Influenza sein kann, würden sich mehr Menschen impfen lassen. Je nach Saison können die Viren so riskant sein wie ein Herzinfarkt, schätzt das Robert-Koch-Institut. Aber so genau weiß das eben niemand, wenn der Tod nach einer Influenza einer anderen Krankheit angelastet wird.

Besuch im Berliner Zentralarchiv der Leichenschauscheine. Patrick Larscheid nimmt einen Stapel der rosafarbenen Totenscheine von einem Tisch. „Herzkreislaufversagen als Todesursache. Das ist natürlich großer Unsinn. Wenn jemand in mein Herz schießt, bekomme ich auch irgendwie ein Herzkreislaufversagen. Wichtig ist die Frage, was führte zum Versagen?“ Nächstes Blatt. „Marasmus. Oh Mann! "Marasmus" bedeutet, dass man nicht mehr isst und trinkt. Das machen alle Menschen in der Sterbephase. Entscheidend ist doch, warum.“ Nächstes Papier, er atmet hörbar auf: „Das kann man mal so stehen lassen: Aortenklappeninsuffizienz, dadurch Linksherzvergrößerung und dadurch Herzschwäche, die zum Tod führte.“ 

Mindestens 90 Prozent aller Leichenschauscheine stellen sich beim bloßen Studieren der Papiere als fehlerhaft heraus, urteilt der Rechtsmediziner Fred Zack von der Universitätsmedizin Rostock. Sie sind beispielsweise in sich medizinisch unlogisch oder Angaben fehlen. Er hatte über 10.000 Dokumente geprüft. Nur 223 Urkunden erschienen ihm tadellos. Dabei hat er die Leichen nicht einmal inspiziert. Dann wäre wohl kaum ein richtiges Dokument übriggeblieben.

Geld und Gewissen

Warum ist Ärzten die Leichenschau so unwichtig? Die ersten Antworten lauten oft, der Dienst an den Lebenden habe Vorrang oder die Arbeit sei schlecht bezahlt. Beides sind vordergründige Argumente. Das Statistische Bundesamt führt weiter aus: Jeder dritte Arzt wisse Befragungen zufolge nicht einmal, dass der Totenschein Grundlage des Todesursachenstatistik ist. Mit anderen Worten: Der Stellenwert der Leichenschau ist vielen Ärzten trotz über hundertjähriger Praxis nicht bekannt. In Zeiten der Digitalisierung und Apparatisierung möchten außerdem kaum noch Ärzte den Leichnam entkleiden und anfassen. Das Abtasten mit den Händen – davor haben viele junge Kollegen heute Scheu, berichtet die Anatomin Heike Kielstein von der Universität in Halle an der Saale. Wer den Leichnam nicht einmal berührt, kann freilich schwer die Leichenstarre oder Anzeichen von Gewalteinwirkungen wahrnehmen. Und dann übe auch die Polizei immer wieder Druck aus, eine Todesursache anzugeben, beklagen Ärzte gegenüber dem Statistischen Bundesamt. Denn bei einem nicht natürlichen oder unklaren Tod muss sie ermitteln. Das macht Arbeit. Der Schlendrian hat auch mit Bequemlichkeit zu tun.

Zur Entschuldigung der Ärzte kann man vorbringen: Viele Menschen am Lebensende plagen heutzutage mehrere Krankheiten, vom Diabetes über eine Infektion bis zur Herzschwäche. Was davon sie letztlich getötet hat, ist schwierig einzukreisen. 

Jahr für Jahr präsentiert das Statistische Bundesamt die langen Zahlenkolonnen der Todesursachenstatistik. In Bezug auf die Qualität muss die Behörde selbst einräumen, dass über die Genauigkeit keine Aussage gemacht werden könne. Vielmehr beklagt sie sogar die „nachlässigen Eintragungen“ in die Totenscheine und „unnötige Verzerrungen“ mitunter durch unleserlich ausgefüllte Papiere. Sie bietet seit geraumer Zeit Fortbildungen an, damit Ärzte sorgfältiger mit den Leichen umgehen. Doch die Mediziner zeigen kaum Interesse.

Marodes Mauerwerk und wie weiter?

Die Nachlässigkeit der Ärzte ist nicht einmal die einzige Fehlerquelle der Todesursachenstatistik, erklärt das Statistische Bundesamt. Das Leichenschauwesen ist Ländersache. Dort sitzen die statistischen Behörden, die die Handschrift der Mediziner enträtseln und einer Ziffer im internationalen Klassifikationssystem der Krankheiten, dem ICD, zuordnen müssen. Die Vergabe der Codes weicht aber von Bundesland zu Bundesland erheblich ab. Das verzerrt die Todesursachenstatistik noch zusätzlich, klagt die oberste Statistikbehörde. Beim Tod nach Herzschwäche und anderen Herzleiden ist nachgewiesen, dass starke regionale Unterschiede innerhalb Deutschlands zusätzlich auf die unterschiedliche Codierungspraxis in den Behörden zurückgehen. Auch deshalb starben 2011 in Bremen nur 34 Menschen auf hunderttausend an einem Herzinfarkt, in Sachsen-Anhalt aber mehr als drei Mal so viele - 104 auf hunderttausend. In Mecklenburg-Vorpommern erlagen wiederum fast drei Mal so viele Männer an Krankheiten des Verdauungssystems wie in Schleswig-Holstein. Die Zunahme der Sepsistoten führen Experten ebenfalls darauf zurück, dass die Ämter öfter als früher die entsprechenden Ziffern vergeben. Einige Statistische Landesämter nutzen nun Computerprogramme, um die lückenhaften und oft falschen Angaben auf den Totenscheinen wenigstens einheitlich via Software zu übersetzen. Diese Praxis erinnert an ein Haus mit marodem Mauerwerk, das man uniform verputzt, damit die Unebenheiten verschwinden. 

Woran die Menschen wirklich hierzulande sterben, weiß niemand genau.

Nun hat der Staat die Gebührenordnung überarbeitet, und der Satz für die Leichenschau steigt ab 2020 auf maximal 166 Euro. Ob das viel ändert? Da die schlechte Bezahlung nur eine Ursache des Missstandes ist, darf man keinen grundlegenden Wandel erwarten. Und: Die einzige Möglichkeit die Diagnose der Leichenschau zu überprüfen, bieten stichprobenartige Autopsien. Hierzulande werden aber seit Jahren immer weniger Tote obduziert. Nurmehr anderthalb Prozent sollen es sein. Für eine Qualitätssicherung der Leichenschau und der Todesursachenstatistik wären zehn Prozent angemessen, fordern Rechtsmediziner. In Skandinavien, Großbritannien und Dänemark liegen die Obduktionsraten deutlich höher, teils in der Größenordnung von 30 Prozent. Das und eine gewissenhafte Leichenschau wären ein echter Beitrag zu mehr Rechtssicherheit und zur fairen Gesundheitsfinanzierung.

Dieser Beitrag gehört zum Online-Magazin "Unverkäuflich", weil das Thema ungewöhnlich viele Medien ablehnten. Wollen Sie mehr Unverkäufliches, dann unterstützen Sie das Projekt mit dem Knopf unten.

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